بیمار آقای حدود 66 ساله است که پس از عمل جراحی در ناحیه شانه، تحت عمل جراحی فلپ سطحی می شود. اما قسمت مشخصی از آن همانطور که در تصویر اول سمت چپ می بینید به دلیل نامشخص نکروز می گردد. پس از هماهنگی با جراح محترم تحت پانسمان نوین قرار گرفت و در چندین جلسه اول نواحی نکروتیک دبرید گردید. روند درمان همانطور که در دو تصویر زیر می بینید بسیار عالی و طی مدت حدود دو و نیم ماه به اتمام رسید. در طول درمان از سیلوازورب مدلاین (ژل نقره)، هیدروکلین، کول اکتیو، مپیلکس نقره، آترومن نقره، هیدروفیلم هارتمن، آمینیفیکس هارتمن و اسپری نیواشا استفاده گردید.
بیمار آقای 55 ساله که به دلیل زخم پای دیابتی یکبار تحت دبریدمان جراحی در اتاق عمل قرار گرفته و بعد از آن با استفاده از پانسمان نوین تحت درمان قرار گرفت.
ضمن اینکه هر دو پای بیمار آنژیوگرافی شده و گرفتگی عروق نیز برطرف گردیده است. فاصله بین پانسمان ها در 4 جلسه اول یک روز در میان بوده و از آن پس هر سه روز یکبار پانسمان انجام شده است.
کارشناسان زخم: هادی پیمان، سینا اصغر زاده
پانسمان های استفاده شده شامل:
1. ژل نقره مدلاین
2. ژل هارتمن
3. گاز عسل مدی هانی
4. آلژینات عسل مدی هانی
5. اسپری نیواشا
6. اسپری فیلم مدلاین
جلسه ششم مربوط به تاریخ 9 دی ماه 1398 می باشد. در آینده عک های بعدی به نمایش گذاشته می شود.
این تصویر بالا مربوط به جلسات هفتم تا دوازدهم می باشد که از 12 دی تا 27 دی ماه به طول انجامیده است.
تصویر بالا مربوط به مچ پای راست این بیمار می باشد که در ابتدا توسط کارشناس زخم دبرید گردید و سپس تحت پانسمان نوین قرار گرفت. جلسه ششم مربوط به 9 دی ماه است. در تصویر بعدی جلسات 7 تا 12 به نمایش گذاشته می شود.
روی پای چپ بیمار نیز دارای عفونت بافت نکروتیک زیادی بود که توسط جراح محترم در اتاق عمل دبرید گردید و سپس تحت پانسمان نوین قرار گفت.
همانطور که در تصویر بالا می بینید اخرین زخم در سمت راست مربوط به 27 دی ماه می باشد که از اطراف زخم شروع به پوست سازی نموده است و روی تاندون ها در حال بافت اوردن است.
یک دسته دیگر از زخم های مزمن، زخم های عروقی پا می باشند که ناشی از اختلال در عروق بدن می باشند. لازم است بدانید خون روشن حاوی اکسیژن و مواد غذایی ازقلب توسط شریانها به اندامها می رود و خون تیره فاقد اکسیژن بوسیله وریدها از اندامها به قلب بازمی گردد که اختلال در هر کدام از این مراحل موجب بروز زخم در اندامهای تحتانی می شود.
انواع زخم های عروقی پا کدامند و چه نشانه هایی دارند؟
⚜⚜انواع زخم های عروقی پا عبارتند از:
زخم های وریدی پا
زخم های شریانی پا
زخم های وریدی- شریانی (مختلط)
زخم های وریدی پا:
زخم وریدی پا اغلب ناحیه روی پا- حد فاصل زانو تا انتهای ساق پا – را مبتلا می نماید. این زخمها اغلب سطحی بوده با لبه های نامنظم با ترشح متوسط تا زیاد وبستر و ظاهر زخم زردرنگ می باشد. نارسایی مزمن عروق ، سبب تجمع خون در وریدها می گردد در این حالت خون تیره از اندامهای تحتانی به سمت قلب بازنمی گردد و تجمع آن در وریدها سبب ایجاد تورم و فشار در پاها، و در طولانی مدت سبب نازک شدن لایه اپیدرم پوست پاها می شود. در این حالت زخم وریدی با تاول کوچکی شروع شده و به سرعت وسیع می شود. در این حالت پاها سنگین، در لمس با ادم گوده گذار همراه بوده وایستادن و آویزان نگه داشتن با درد پاها همراه است.بالا نگه داشتن پاها و بانداژ پای متورم سبب بهبود درد می شود.
زخم های شریانی پا:
در این حالت خون مسیر طبیعی خود راطی نکرده و به انگشتان پا نمی رسد. آترواسکلروز( رسوب چربی در دیواره عروق) شایع ترین بیماری شریانی است و با انسدادعروق بزرگ دراندامها باعث نارسایی مزمن شریانها شده و در طولانی مدت سبب بروز کم خونی در پاهاو مرگ بافت می شود. بیماری زخم های شریانی پا اغلب در نوک انگشتان پا، پاشنه ها و نواحی حاشیه ای کف پا و نواحی استخوانی پا و یا نواحی از پا که در معرض سایش کفش و یا ضربه های ممتد بروز پیدا می کنند، این زخمها دارای لبه های صاف، مشخص و سوراخ دار می باشند،اغلب عمیق بوده و رنگ سیاه یا زرد دارند ،ترشح کم داشته و بسیاردردناک هستند در طول روز دردی نداشته ولی با بالا نگه داشتن پاها بسیار دردناک می باشند.
زخم پای شریانی- وریدی (مختلط):
گاه نیز زخمها تلفیقی از اختلال وریدی و شریانی می باشند.
تلفن های تماس:
کارشناس تخصصی TES در منزل: 09901311384
مسئول امور بالینی و ICU در منزل: 09025001490
مسئول امور توانبخشی و فیزیوتراپی: 09025001490
مسئول امور مراقبت از سالمند و بیمار: 09363785215- 09190025891
تلفکس: 34487889
آدرس: کرج، رجایی شهر، بلوار جمهوری اسلامی (رستاخیز)، نبش خیابان دوم (بین دوم و احداثی 7)، پلاک 136
Mail: Hanivan.Homecare.outlook.com
Web: HanivanHomeCare.blogfa.com
۱:نيروي شرينگ
نيروي است که هنگاميکه دو يا چندلايه از بافت در خلاف جهت حرکت بدن کشيده شود ايجاد مي شود.هر بيماري که در تخت بيمارستان هنگاميکه که در وضعيت نيمه نشسته تا نشسته قرار داشته باشد نيروي شرينگ را تجربه مي کند. وقتي سرتخت بالا مي آيد مريض به طرف پايين تخت سر مي خورد و در نتيجه لايه هاي خارجي پوست که به ملافه چسبيده اند تمايل دارند در پوزيشن ثابت باقي بمانند ولي بافتهاي زيرين شامل ماهيچه ها و استخوان به سمت پايين تخت سر مي خورند و نيروي شرينگ ايجاد مي شود.
نيروي شرينگ سبب مي شود که عروق خوني زير جلد تحت فشار قرار بگيرند و در نتيجه سبب انسداد جريان خون و نکروز در آن ناحيه مي شود.
۲:نيروي اصطکاک
اصطکاک در حقيقت نيروي مکانيکي خارجي است که هنگاميکه پوست بر روي سطح خنثي کشيده مي شود ايجاد مي شود.اين نيروها مي تواند سبب جداشدن اپيدرم و با ايجاد خراش در پوست مي شود.استفاده از وسايل بالابر ،تکنيکهاي صحيح در جابجايي بيماران و همچنين استفاده از وسايل حمايتي در محل پاشنه ها وآرنج در هنگام جابه جايي و کاربرد مرطوب کننده ها به منظور حفظ هيدراتاسيون اپيدرم تا حد زيادي اين عامل را کاهش مي دهد. همچنين پوست شکننده افراد مسن در برابر اصطکاک مستعد زخم و به دنبال آن عفونت مي باشد.
۳:رطوبت
رطوبت خطر تشکيل زخمهاي فشاري را 5 برابر مي کند.پوست در معرض رطوبت در اثر جذب آب نرم و نازک مي شود و در نتيجه مقاومتش در برابر فاکتورهاي فيزيکي مثل فشار نيروي شرينگ کاهش مي يابد.بيماران بي حرکت قادر به رفع نيازهاي بهداشتي خود نيستند به مراقبت هاي پرستاري در جهت خشک و تميز نگهداشتن پوست نيازمندند.زطوبت مي تواند ناشي از درناژ زخمها،تعريق،سيستم اکسيژن تراپي،استفراغ و بي اختياري باشد.مايعات خاص بدن مثل ادرار و مدفوع به علت تحريکات شيميايي خطر انهدام پوست را افزايش مي دهند.
۴:سوء تغذيه
در بيماراني که دچار سوءتغذيه هستند اغلب آتروفي عضلاني شديد و کاهش در بافت زيرجلدي ديده مي شود. با تغييرات مذکور بافت کمتري بعنوان محافظ بين پوست و استخوان زير آن وجود دارد لذا اثر فشار بر روي بافت باقيمانده تشديد مي شود. بيماراني که سوءتغذيه دارند دچار کاهش آلبومين خون و آنمي مي شوند. آلبومين بعنوان يک وسيله ارزيابي ميزان پروتئين بيمار استفاده ميشود.کاهش آلبومين خون و آنمي مي شوند.آلبومين بعنوان يک وسيله ارزيابي ميزان پروتئين بيمار استفاده مي شود.کاهش آلبومين سرم کمتر از gr/ml 03/0 بيمار را در معرض خطر بيشتري از نظر زخمهاي فشاري قرار مي دهد.همچنين سطح آلبومين پائين باعث بهبودي ديرتر زخمها مي گردد.
همچنين کاهش سطح پروتئين توتال به زير gr/ml 054/0 فشار اسموتيک کلوئيدي را کاهش داده که منجر به تجمع مايع در فضاي ميان بافتي و کاهش اکسيژن رساني به بافتها مي گردد.ادم مقاومت پوست را در مقابل نيروهايمکانيکي خارجي کاهش داده و همچنين به علت کاهش خونرساني و تجمع مواد زائد خطر پيدايش زخمهاي فشاري را افزايش مي دهد. سوءتغذيه همچنين تعادل آب والکتروليت بدن را بر هم مي زند و فرد را مستعد زخم مي کند.
از عوامل ديگر مي توان به کاهش ويتامين C اشاره کرد که سبب شکننده شدن مويرگها مي شود وهنگاميکه اين مويرگها در بافت از بين مي روند، جريان خون بافت کاهش مي يابد و پوست مستعد زخم مي شود.
۵:آنمي
کاهش سطح هموگلوبين ظرفيت حمل اکسيژن توسط خون و مقدار اکسيژن قابل تحويل به بافتها را کاهش مي دهد.آنمي همچنين متابوليسم سلولي را کاهش داده و بهبودي زخمها را به تاخير مي اندازد.
۶:کاشکسي
حالت لاغري مفرط بوده که در بيماريهاي شديد مثل کانسر و مراحل نهايي بيماريهاي قلبي ريوي ديده مي شود.بيمار کاشکسيک بافت چربي لازم جهت محافظت از برجستگي ها استخواني را در برابر فشار از دست مي دهد.
۷:چاقي
در چاقي متوسط تا شديد چربي و بافتهاي زير آن عروق خوني کمتري دارند و در نتيجه در برابر آسيبهاي ايسکميک زودتر تخريب مي شوند.
۸:عفونت
معمولا همراه با عفونت تب نيز وجود دارد که اين دو عامل نيازهاي متابوليک بدن را افزايش مي دهد و لذا بافت هيپوکسيک ايجاد مي شود که بيشتر در معرض خطر قرار مي گيرد.تب همچنين منجر به تعريق زياد مي شود که رطوبت پوست را افزايش داده و از اين طريق پوست را مستعد زخم مي کند.
9:اختلال در گردش خون محيطي
در افرادي که بيماريهاي عروق محيطي دارند يا افرادي که دچار شوک هستند و يا افرادي که داروهاي وازوپرسور دريافت مي کنند اين حالت ديده مي شود.کاهش جريان خون به بافت باعث هيپوکسي مي شود و لذا بيشتر مستعد تخريب ايسکميک هستند.
10:سن
در بيماران مسن نيز زخمهاي فشاري با شيوع بيشتري اتفاق مي افتد.افراد مسن بعلت از دست دادن چربي بافت زيرجلدي،پوست چروکيده دارند و مستعد زخمهاي فشاري هستند.
11:بيماريها
بيماريهايي نظير ديابت مليتوس،بيماريها قلبي عروقي، آنمي،نوروپاتي ها،بيماريهاي کليوي،نقص سيستم ايمني ،بيماريهاي ريوي زخمهاي فشاري بيشتر ديده مي شود.
12:وضعيت رواني
اضطرابهاي عاطفي رواني نيز موجب بروز فشاري مي شود.زيرا ميزان گلوکوکورتيکواستروئيدها را افزايش داده و تشکيل کلاژن را محدود مي کند بنابراين پوست جهت ايجاد زخم آماده تر مي گردد.
منبع: کانال زخم مزمن
تلفنهای تماس:
مسئول امور بالینی و ICU در منزل: 09025001490-09222130127
مسئول امور توانبخشی و فیزیوتراپی: 09025001490
مسئور امور مراقبت از سالمند و بیمار: 09363785215- 09190025891
تلفکس: 34487889
آدرس: کرج، رجایی شهر، بلوار جمهوری اسلامی (رستاخیز)، نبش خیابان دوم (بین دوم و احداثی 7)، پلاک 136
Mail: Hanivan.Homecare.outlook.com
Web: HanivanHomeCare.blogfa.com
مرکز مشاوره و خدمات پرستاری در منزل هانیوان
درمانهای جدید
رویکردهای متعددی برای درمان زخم پای دیابتی گزارش شده اند که می توانند باعث بهبود زخم شوند، مانند بسته شدن زخم با کمک دستگاه ایجاد کننده خلأ (VAC)، استفاده از پوششهای نیمه تراوای پلیمریک، که کاملا اندازه بیمار باشند و کاربرد محصولاتی، همچون فاکتور رشد مشتق از پلاکت.
▪️ بسته شدن زخم با کمک دستگاه ایجادکننده خلأ: VAC این روش با ایجاد فشار منفی در زخم، سبب کاهش ادم اطراف زخم، تحریک جریان خون در آن و افزایش میزان تشکیل گرانولاسیون بافتی میشود. در یک کارآزمایی بالینی درمان با VAC با درمان مرطوب زخم (هیدروژلها و آلژیناتهای اولیه) مقایسه شد، گروه بزرگی از بیماران مبتلا به زخمهای درجه ۲ و ۳ واگنر با خونرسانی مناسب عروقی که تحت درمان با VAC قرار داشتند، با بهبود کامل زخم مواجه شدند (۴۳ درصد در مقابل ۲۹ درصد گروه شاهد). همچنین نشان داده شده که VAC در بهبود زخم در بیماران مبتلا به دیابت پس از آمپوتاسیون نسبی پا نیز موثر است. با این حال، هنوز نقش VAC در درمان زخمهای دیابتی پا به خوبی مشخص نشده است.
▪️ جایگزینهای پوستی: معادلهای پوست انسانی در بیماران دیابتی مبتلا به زخمهای غیرعفونی، ایسکمی نشده و مزمن پلانتار مورد ارزیابی قرار گرفته اند. در یک مطالعه، میزان بهبود زخم را با کاربرد هفتگی پوستهای پیوند زده شده (Graft skin) در مدت ۴ هفته، در مقایسه با درمانهای رایج مقایسه کرده که این روش، اثر کارآمدتری در درمان کامل زخمها داشته است. جایگزینهای پوستی که با روش بیومهندسی تولید میشوند، مانند درماگرافت (Dermagraft) و (Apligraft) نیز برای درمان زخمهای بهبود نیافته دیابتی پا در دسترس قراردارند.
▪️ فاکتورهای رشد: فاکتورهای رشد مشتق از پلاکت که به فرم ژل هستند، مانند بکاپلرمین (Becaplermin)، به وسیله اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا تایید شده و به عنوان درمان کمکی در زخمهای پای دیابتی استفاده میشوند. این عامل، پرولیفراسیون سلولی و رگسازی را تحریک میکند. به هر حال استفاده از این نوع عوامل هزینه زیادی دارد و گزارشهایی مبنی بر افزایش میزان مرگ و میر ثانویه بیماران، به علت بروز بدخیمی در بیماران درمان شده با تیوب بکاپلرمین (تعداد ۳ تیوب یا بیشتر) دیده میشوند.
▪️ عوامل دیگر: کارآزمایی های کوچک دیگر حاکی از اثر بخشی عوامل موضعی جلدی هستند. در یک مطالعه تصادفی سازی شده، استفاده از محلول 5/0 درصد ترتینوئین، برای ۱۰ بار در روز و به دنبال آن، ژل ید برای ۴ هفته باعث بهبود کامل ۴۶ درصد زخمها در بیماران شده، در حالی که در گروه شاهد تنها ۱۸ درصد زخمها بهبود یافته اند. علاوه بر این تحریک الکتریکی نزدیک زخم نیز میتواند به بهبود آهسته زخم کمک کند.
▪️ استفاده از اکسیژن پرفشار(HBO) :درمان با اکسیژن پرفشار باعث درمان سریع زخمها میشود، هر چند مطالعاتی که این گزارشها را ارایه نموده اند، بیشتر مشاهده ای بوده و کارآزمایی های تصادفی سازی شده اندکی که حجم نمونه پایینی هم داشته اند، به این موضوع پرداخته اند. در یکی از این مطالعات، ۷۰ بیمار مبتلا به زخمهای ایسکمی شدید پا (واگنر درجه ۳ و ۴) که با اکسیژن پرفشار درمان شدند، تحت بررسی قرار گرفتند که میزان آمپوتاسیون در گروه مورد نظر، ۹ درصد و در گروه شاهد ۳۳ درصد گزارش شد. اندیکاسیونهای درمان با اکسیژن پرفشار در درمان زخمهای دیابتی بهبود نیافته ی پا همچنان نامشخص است.
▪️ سلولهای بنیادی اندوتلیال: (EPCs) این سلولها نقش اساسی در بهبود زخمها دارند. در واقع این سلولها در تشکیل عروق خونی جدید در نواحی دارای هیپوکسی مشارکت فعال دارند. فعالسازی و به حرکت در آوردن EPCها به طرف مناطق ایسکمی در بیماران دیابتی با اختلال همراه است. هیپراکسی (اکسیژن پرفشار) به طور موثری حرکت EPC ها را تحریک میکند، اما آنها را به محل زخم نمیرساند.
به هر حال در مدلهای حیوانی (موش)، استفاده اشتراکی از کموکین ها (فاکتور آلفا ـ یک مشتق از سلولهای استرومال یا (SDF- alpha) ، به حرکت EPCهای تحریک شده به سوی محل زخم منجر شده اند. این داده ها حاکی از آن هستند که ترکیب درمانی با اکسیژن پرفشار با استفاده از SDF-۱ alpha میتواند موجب بهبود زخم در بیماران مبتلا به دیابت شوند و علاوه بر آن ممکن است توضیح دهند که چرا پس از درمان تنها با اکسیژن پرفشار، عدم بهبود یکنواختی در زخمهای پای دیابتی دیده میشود
منبع: کانال تخصصی درمان زخم مزمن (مسعودی)
تلفنهای تماس:
مسئول امور بالینی و ICU در منزل: 09025001490-09222130127
مسئول امور توانبخشی و فیزیوتراپی: 09025001490
مسئور امور مراقبت از سالمند و بیمار: 09363785215- 09190025891
تلفکس: 34487889
آدرس: کرج، رجایی شهر، بلوار جمهوری اسلامی (رستاخیز)، نبش خیابان دوم (بین دوم و احداثی 7)، پلاک 136
Mail: Hanivan.Homecare.outlook.com
Web: HanivanHomeCare.blogfa.com
درباره این سایت